POLISHSEAMEN

[PL_U-96]

Dla znawców tematu bardzo fajny filmik. W sensie pozwalajacy zglebic wiedze co, tam wlasciwie sie stalo.
Jak widac zawinil czlowiek.....

http://forum.polishseamen...olejowej_HD.mp4

[PL_Cmd_Jacek]

Błąd za błędem. Naliczyłem chyba z 8 miejsc, gdzie gdyby człowiek zadziałał zgodnie z procedurami, to do katastrofy by nie doszło.

Moje pytanie, dlaczego nie zadziałał tak jak powinien ?

[PL_U-96]

PKP PLK winna, tylko i wyłącznie ta spółka jest winna...

Brak szkolen, przede wszystkim )

[PL_Andrev]

Dzięki Przemo, uczący filmik.

[PL_CMDR Blue R]

Cytat:

PKP PLK winna, tylko i wyłącznie ta spółka jest winna...

Zastanawia mnie jedna rzecz..

W24 i sygnał zastępczy. Dziś dowiedziałem się (a więc wczoraj podałem złą informację), że W24 jest "ignorowany" przez maszynistów, tylko w przypadku sygnału zezwalającego na jazdę (bo wtedy jest z automatu [oczywiście nie powinien ignorować, ale wówczas zabezpieczenia pilnują sytuacji]) .

Przy sygnale zastępczym W24 jest włączany osobno. Więc jednak maszyniści też popełnili błąd, bo przy Sz informacja o W24 nie jest automatyczna.

Więc zgodnie z Sz co dostali... powinni iść.... na czołówkę po DRUGIM torze. Więc jednak nie tylko PLK (choć ogromna tu odpowiedzialność), ale też mamy i maszynistów, którzy na awaryjnym sygnale, obaj trafiają na niewłaściwy tor (Sz wskazuje na jazdę torem numer 2 dla obu składów, a oba wjeżdżają na tor numer 1).

I z tego co mnie wiadomo dlatego jeszcze ta sprawa się ciągnie. Bo jakby maszyniści zwrócili na to uwagę, to błąd popełniony przez pracowników PLK mógłby zostać dostrzeżony. A tak to mamy błąd, a osoby, które potem poniosły największe konsekwencje (maszyniści) mając jasno podany błąd, nie zachowali czujności.

[PL_CMDR Blue R]

Sprostowanie:
Nie sądzą się, a oskarżają. Wyrok, który zapadł nie zadowolił wszystkich i dalej niektórzy mają wąty, że ich wina jest za duża.

I ten co najbardziej zawalił... został wcześniej wyrzucony z pracy na nastawni w Dąbrowie Górniczej, bo "nie nadawał się".

[melis]

[quote="PL_CMDR Blue R"]

Cytat:

Więc jednak maszyniści też popełnili błąd, bo przy Sz informacja o W24 nie jest automatyczna. Więc zgodnie z Sz co dostali... powinni iść.... na czołówkę po DRUGIM torze. Więc jednak nie tylko PLK (choć ogromna tu odpowiedzialność), ale też mamy i maszynistów, którzy na awaryjnym sygnale, obaj trafiają na niewłaściwy tor (Sz wskazuje na jazdę torem numer 2 dla obu składów, a oba wjeżdżają na tor numer 1). I z tego co mnie wiadomo dlatego jeszcze ta sprawa się ciągnie. Bo jakby maszyniści zwrócili na to uwagę, to błąd popełniony przez pracowników PLK mógłby zostać dostrzeżony. A tak to mamy błąd, a osoby, które potem poniosły największe konsekwencje (maszyniści) mając jasno podany błąd, nie zachowali czujności.

Maszynista dostając Sz-ta nie orientuje się jaka jest dalej sytuacja. To w obowiazku dyżurnego jest, podanie inf że np wjazd odbywa się na tor przeciwny do kierunku jazdy. Wjeżdżając na Sz-ta maszynista w celu zapewnienia sobie "dupochronu", może ewentualnie wystapić o wypisanie odpowiedniego rozkazu. Ale nie musi i rzadko to robią, ze względu na czas. Dyżurny miał obowiązek skontrolować rozjazd i go zabezpieczyć zamkiem/sponą. Sz-ta podano zwyczajnie z lenistwa i braku wyobraźni a także najwyraźniej wiedzy, gdyż była ewidentnie jakaś przyczyna, nie możności ułożenia drogi przebiegu i podania odpowiedniego semafora. Mimo wszystko jednak, maszynista wyjeżdżając na Sz-ta, bez rozkazu na szlak, nie może zwiekszyć predkości powyżej 20km/h, jeśli na szlaku znajduje się SBL. Maszynista jadacy z prędkością 40km/h nie popełnił błędu. Natomiast drugi, nie powinien tak rozpędzać składu, według przepisów.

[PL_CMDR Blue R]

Cytat:

Maszynista dostając Sz-ta nie orientuje się jaka jest dalej sytuacja.

Zgadza się. I dlatego na Sz, gdy nagle jedzie inaczej, niż mu sytuację przedstawia semafor (wskaźnikiem W24) mógłby zachować się inaczej. Obaj maszyniści dostali przy Sz informację, że wjeżdżają na tor "2", a wjechali na "1" (ten "szybszy" planowo, ten drugi "nieplanowo". Mogło to skończyć się tak jak wcześniej w tym miejscu, gdy zatrzymano pociąg i wycofywano (tylko zatajono ten fakt, a sytuacja zaczęła się podobnie. Jakby pominięto to utajnienie, to kto wie...).

Cytat:

Mimo wszystko jednak, maszynista wyjeżdżając na Sz-ta, bez rozkazu na szlak, nie może zwiekszyć predkości powyżej 20km/h, jeśli na szlaku znajduje się SBL.

Tylko, że przepisy w takiej sytuacji mówiły, że przy Sz na sygnalizacji półsamoczynnej.... nie ma określonej prędkości, więc po przejechaniu zwrotnic może przyspieszyć i dopiero PO Szczekocinach te przepisy zmieniono. Wówczas zwiększenie prędkości było dopuszczalne w takiej sytuacji.



A z innej beczki. Na szlaku miedzy nimi jest w ogóle sygnalizacja SBL? Przecież jakby był, to ten "szybszy" by na pierwszym SBL dostał informację o zajętości toru (żółte lub czerwone). U mnie pod domem, jak zaczyna się SBL, to zaraz za zwrotnicami jest tarcza/semafor SBL, więc jakby tu u mnie wypuszczono na Sz przez zwrotnicę, to by przejechał kilometr i zatrzymał się.

[melis]

Z tą blokada SBL to tak palnąłem z rozpędu. Któryś z nich musiał w takim razie wiedzieć, że wjeżdża na tor nie właściwy? W tej robocie najniebezpieczniejsza, jest niestety tak czesto występująca, rutyna.

[PL_CMDR Blue R]

Jak oglądam filmik, to w zasadzie oboje wjechali na niewłaściwy sygnałem Sz, ale tylko jeden "rutynowo" na prawidłowy. Tylko znów rutyna zapewne... I możliwe, że któryś uznał, że "widać mnie się przewidziało", albo "przecież dyżurny zadba o moje bezpieczeństwo". Tego się nie dowiemy, bo niestety, z wypadkiem zabrali o tym informację ze sobą.

A rutyna zawsze bywa niebezpieczna. W wielu wypadkach jak się człowiek zastanowi, to zadaje sobie pytanie "Jak mogło dojść do czegoś takiego, przecież to widać na oko".

I tak wszystko się nałożyło... A najgorsze... że taka sytuacja wystąpiła wcześniej (awaria tej zwrotnicy) i to zbagatelizowano.

[kris66]

Link do filmu nie działa więc wrzucam nowy (nie wiem czy to ten sam film ale ten dokładnie wyjaśnia co i jak)
https://www.youtube.com/w...lhFF3lHK5HJDJmI

Podsumowując na wypadek złożył sie ciąg błedów popełniony przez 4 osoby niezależnie od siebie. Dyżury w Starzynach wyprawia pociąg nie na ten tor na który powinien, nawet o tym nie wiedząc nie obserwuje drogi przebiegu pociągu który rozpruwa źle ułożoną zwrotnice z kierunku zwrotnego. Dyżurna w Starzynach ignoruje wskazania półsamoczynej blokady liniowej która wykazuje zajętość toru i automatycznie wygasza semafor dla pociągu mającego zgode na jazde po tym torze.(dodatkowo dyżurny ze Starzyn kasuje wskazani blokady wprowadzając dyżurna w błąd. Maszynista Et22 wjeżdzając na tor lewy bez wskaźnika W24 który na taką jazde zezwala i maszynista Ep09 który wjeżdża na tor prawy z wskaźnikiem W24 który wskazywał by że powinien jechać torem lewym. Na szlaku nie było SBL gdy by był to informował by maszynistów w miare zbliżania sie pociągów do siebie o zajętości poprzedzającego odstępu, a po za tym blkody samoczynnej dwukierunkowej nie dało by sie ustawić na jazdę z dwóch kierunków jednocześnie. Natomiast żaden z maszynistów nie popełnił błędu co do prędkości sygnał zastępczy podany na semaforze wyjazdowym na szlak z blokadą półsamoczynną zezwala na jazde z prędkością do 40km/h w granicach posterunku ruchu czyli do ostatniej zwrotnicy a następnie na jazde z maksymalną prędkością rozkładową. Najsmutniejsze jest to że gdyby ktokolwiek z tych 4 osób zachował się tak jak mówią instrukcje to przerwał by ciąg nieszczęśliwych działań i do katastrofy by nie doszło. Ale jak to się mawia na kolei gdyby czowiek chciał robić wszystko zgodnie z instrukcją to żaden pociąg by nie wyjechał ze stacji początkowej.

[PL_CMDR Blue R]

Cytat:

Ale jak to się mawia na kolei gdyby czowiek chciał robić wszystko zgodnie z instrukcją to żaden pociąg by nie wyjechał ze stacji początkowej.

Nie zgodzę się. Właśnie takie podejście powoduje problemy na PKP, czyli "przepisy i procedury tylko przeszkadzają".
Owszem, są takie przepisy i procedury, ale zamiast rozwiązać problem, czy zmienić wadliwą procedurę... omija się je.
Moja rodzina pracuje na kolei i ile się na słuchałem na "młodych, co nie znają kolei". (Ci młodzi wysłali dokument do wypełnienia, na podstawie którego miała być wykonana praca zapewniająca bezpieczeństwo. Co dostali w odpowiedzi? "Wpisano tam "cokolwiek, jak zawsze"". No i ci "młodzi, co się nie znają", zabrali się do pracy i nagle zgłosili się do osoby z mojej rodziny o wydanie urządzenia do wymiany na nowe... I wtedy zaskoczenie "Ale jak to? Przecież nic takiego nie ma!". W odpowiedzi idzie to "cokolwiek". I zaczął się ciąg "Ale tego nie ma, powinniście dowiedzieć się, co jest do zrobienia" "Po to wysłano ten dokument, aby się dowiedzieć" "Ten dokument jest błędny" i zaczyna się wymiana papierów, bo nikt nie chce podpisać, że dokument jest błędny, bo "powinni sami się dowiedzieć", a najlepiej "robić bez papierów".

I w tej sytuacji, kto jest winny? Przepisy, które na kolei ominięto, bo "tak zawsze było i działało", czy ci, co chcieli zastosować przepisy, aby móc wykonać dobrze pracę?

A oczywiście, jak wszystko sypnie się to na oficjalnej linii "spychologia", a na nieoficjalnej "gdyby człowiek chciał robić wszystko zgodnie z instrukcją to żaden pociąg by nie pojechał"